"Aqueles que criam "métodos de autor" devem ser evitados": entrevista com o psiquiatra Alexander Chomsky
Miscelânea / / September 13, 2022
Sobre casos difíceis de tratar, deformação profissional e autoavaliação da saúde mental.
Alexander Chomsky atende de 1.500 a 1.700 pessoas com vários problemas mentais por ano. Ele observa que o número de pacientes menores aumentou recentemente. Por exemplo, uma vez ele teve que tratar um menino de 7 anos de anorexia.
As pessoas geralmente ficaram mais ansiosas, mas ao mesmo tempo começaram a cuidar melhor de sua saúde mental. Perguntamos a Alexander quais são as razões para tais mudanças. Também falamos sobre diagnósticos de faixa de pedestres, anime e sintomas de pesquisa no Google.
Alexander Chomsky
Psiquiatra, Chefe do Departamento de Psiquiatria da Clínica do Instituto do Cérebro Humano da Academia Russa de Ciências, membro da Sociedade Russa de Psiquiatras e da Associação Europeia de Psiquiatras.
Sobre psiquiatria
- Vamos imediatamente traçar uma linha: qual é a diferença entre psiquiatras, psicoterapeutas, psicanalistas e psicólogos?
- Vamos em ordem. Psicólogo não um médico. Suas funções podem incluir a psicocorreção, que é alcançada por meio de conversa, esclarecimento de problemas e busca de soluções. Mas ele não prescreve tratamento e não prescreve remédios.
Psicoterapeuta é um especialista que trabalha com a ajuda de uma ou mais abordagens psicoterapêuticas: psicanalítica (daí - psicanalista), cognitivo, narrativa e assim por diante. Oferece aconselhamento individual e em grupo. Mas também não pode receitar remédios.
Ao mesmo tempo, o psicoterapeuta pode ou não ser médico. O cliente para ele não é um paciente, mas sim um cliente que age com ele em pé de igualdade. Seu trabalho é baseado em uma certa aliança.
Mas psiquiatra é sempre um médico. Ele recebeu uma educação médica e sabe em que consiste uma pessoa - desde células ao osso. E ele usa em sua abordagem tanto métodos psicoterapêuticos quanto psicofarmacológicos e não medicamentosos para melhorar o estado mental.
Ao mesmo tempo, seu trabalho é rigorosamente regulamentado: há leiLei da Federação Russa de 2 de julho de 1992 No. n.º 3185-1 "Sobre os cuidados psiquiátricos e garantias dos direitos dos cidadãos na sua prestação" "Sobre cuidados psiquiátricos e garantias dos direitos dos cidadãos na sua prestação." Por exemplo, inclui o artigo 29, que descreve os casos de internação involuntária. O motivo principal aqui é a condição do paciente, que pode ser perigosa para ele ou para os outros.
Em geral, o psiquiatra é o mais hardcore. Ele pode te levar ao hospital mesmo quando você achar que não é necessário.
- E a quem é melhor ir primeiro - a um psicoterapeuta ou a um psiquiatra?
- Melhor - um psiquiatra. Se ele disser que seu problema não é médico, ele irá orientá-lo ainda mais - para psicólogo ou um psicoterapeuta.
- Qual é a coisa mais difícil na profissão de psiquiatra?
- Acho que o mais difícil para um psiquiatra russo é não se esgotar. E também manter uma atitude humana em relação aos pacientes e o desejo de melhorar seu profissionalismo.
Infelizmente, hoje o sistema de saúde não estimula adequadamente o desenvolvimento independente e profissional dos especialistas que trabalham neste campo.
Histórias como "Psiquiatra em HDPEDispensário Psiconeurológico. nem olhou para mim. Ele prescreveu um remédio antigo e o liberou” – isso é mais a regra do que a exceção.
O sistema é projetado de tal forma que, enquanto trabalham em um dispensário, as pessoas recebem o mesmo salário para a mesma carga, independentemente de melhorarem ou não o seu nível profissional. Muitos tomam o caminho de menor resistência.
Mas há outro problema. Suponha que uma pessoa melhorou suas qualificações, percebeu que não era mais possível tratar da maneira como costumava. Mas ele não tem oportunidade de mudar nada. O sistema não lhe dá novas ferramentas.
- Parece que o próprio transtorno mental do psiquiatra também pode se tornar um problema. É ético continuar a prática neste caso?
- Absolutamente. É ético cirurgião, sofrendo de câncer, mas permanecendo capaz, continuar a operar os pacientes? Ele está de pé. Ele está segurando um bisturi. Ele faz isso há 20 anos. Antes de ir ver um paciente, ele passou 6 anos no instituto, um ano em estágio e 2 anos em residência. Se ele também é um candidato de ciências, então ele tem 3 anos de estudos de pós-graduação atrás dele. Ele tem afrouxado toda a sua vida. E então ele é diagnosticado com câncer e o que - você não pode operar mais?
Sim, mas parece ser um pouco diferente. É difícil deslocar essa metáfora para o reino mental.
- Você parece certo. Existem profissões que estão sujeitas a exame psiquiátrico obrigatório. Por exemplo, um alpinista de alta altitude, ao se candidatar a um emprego, é periodicamente examinado por um psiquiatra para verificar sua própria adequação.
Médicos, incluindo psiquiatras, também passam por esse exame. E na fase aguda de algum tipo de doença mental, eles nunca poderão ver o paciente. Mas se um médico, por exemplo, bebeu um curso antidepressivos com depressão e entrou em remissão, então você pode voltar a praticar.
Você observou deformação profissional? Condicionalmente, você se comunicou com uma pessoa e suspeitou que ela tivesse uma doença mental?
- Essa é uma pergunta muito difícil. Primeiro, não tenho vontade de fazer isso. Especialmente de graça.
Em segundo lugar, considero o diagnóstico “na travessia de pedestres” uma prática equivocada. Se outro especialista fizer isso, ele provavelmente não é qualificado e não entende o que são um exame psiquiátrico e uma conclusão qualitativa. É impossível fazer um diagnóstico sem isso.
Por outro lado, há experiência de vida. Há muitos anos estou em contato com pessoas insalubres. Três quartos dos que abrem a porta do meu escritório vieram porque "algo está errado". E, claro, o conhecimento e a experiência adquiridos ao lidar com eles me dão a oportunidade de suspeitar de certos problemas nos outros. Mas esta é a minha experiência íntima.
Eu nunca vou até uma pessoa e digo a ela: "Olha, eu vejo que você tem um problema, vamos resolvê-lo." Há também ética.
Por exemplo, um dermatologista olha para os rostos dos outros e entende perfeitamente: aqui está a acne e aqui está o início do melanoma. E na praia, ele provavelmente se diverte. Mas isso não significa que ele anda por aí com seus cartões de visita e os distribui.
Sua pergunta é bastante popular. Ela se origina de um medo comum: "Há pessoas entre nós que enxergam através de todos". E isso é muito desconfortável.
Mas vou tranquilizá-lo: não há ferramenta que permita fazer um diagnóstico preciso sem uma revisão abrangente do caso.
- Obrigado! A pergunta é: como você entrou na psiquiatria? Houve alguma história pessoal?
“Inicialmente, eu queria ser um cirurgião. Mas no terceiro ano percebi que era chato. Tarefas típicas. Durante toda a sua vida você fica à mesa e sem uma sala de cirurgia você não pode realizar suas habilidades. Você precisa de um bom equipamento. Você não pode dizer que é um cirurgião divino quando trabalha no equipamento da década de 1970.
Quando percebi isso, comecei a estudar psicotrópicos, psicopatologia e percebi: “Isso é interessante pra caralho!” É sobre uma pessoa. Sobre a qualidade de vida. Sobre as formas reais de influenciar o estado mental. E então foi e foi, foi uma merda... E agora - eu trabalho como psiquiatra há 17 anos.
Alguma coisa mudou neste tempo? As pessoas tornaram-se mais conscientes, tornaram-se menos temerosas dos psiquiatras?
Sim, muita coisa aconteceu neste curto período de tempo. As pessoas sabem mais sobre patologia mental. Surgiram serviços de aconselhamento psicológico e psicoterapêutico. Tudo relacionado com o prefixo "louco" praticamente deixou de ser um estigma.
As pessoas tornaram-se mais ansioso e passaram a se preocupar mais com a qualidade de vida. Eles não se afastam mais: “Sim, eu não durmo há anos”. Isso os preocupa. Eles entendem que a insônia reduz sua produtividade.
O nível geral de bem-estar aumentou ligeiramente. As pessoas passaram a pensar que seu orçamento familiar pode ser gasto em coisas não óbvias como saúde mental.
Sobre os pacientes
Quem vem até você com mais frequência? Com que diagnósticos?
— Recentemente, muitos pacientes jovens vêm: meninas de 12 a 18 anos em estados depressivos de ansiedade, com estreias de transtornos mentais brutais, automutilação, transtornos alimentares, pânico ataques, experiência assédio moral, insônia, distúrbios do pensamento.
Se olharmos para os registros dos últimos 10 anos, veremos que há muito mais pacientes desse tipo. Talvez isso se deva ao fato de que o mundo está mudando rapidamente - em muitos aspectos que nem são óbvios para nós.
As categorias de pessoas mais vulneráveis são as vítimas do progresso ou as vítimas da mudança.
O papel social para eles ou não é explicitado, ou não lhes convém. Por exemplo, em questões de identidade de gênero.
O crescimento da doença mental nos jovens também é influenciado pela inflexibilidade do meio social, pelos problemas de "pais e filhos" - uma profunda incompreensão da criança pelos pais. O que quer que digam, anime não tem nada a ver com isso.
Sim, eu me lembro que em uma das conferências você falou sobre um menino de 7 anos que sofria de anorexia. Como essa história terminou?
O menino está agora em remissão. O que acontece a seguir é difícil de julgar. Não há fumaça sem fogo. Se uma criança descreve uma psicopatologia tão brutal em tenra idade, mantenha seu bolso mais largo - haverá mais frutas.
- Este caso pode ser considerado o mais memorável em sua prática?
“Você não consegue se lembrar de todos os pacientes, é claro. Cada um dos meus colegas e eu hospedamos de 1.500 a 1.700 pessoas por ano. Recentemente, em uma das reuniões de trabalho, fiz aos meus colegas a seguinte pergunta: “Qual caso em sua prática você mais se lembra? Foi o seu sucesso ou fracasso terapêutico? Como você acha que eles responderam?
Acho que as falhas são mais memoráveis.
- Sim. Os colegas se lembravam dos casos mais terríveis em que só se podia dar de ombros. Isso acontece. Não somos deuses. Se um paciente já vem profundamente transformado por sua doença, se ocorrem mudanças irreversíveis em nível de órgão, o que podemos fazer? Quase nada.
- Foi de tal forma que o paciente não pôde ser diagnosticado, embora estivesse claro que ele não estava bem? O que você fez nesses casos?
- É claro. Em tais situações, posso fazer um diagnóstico preliminar - sindrômico. Por exemplo, se eu entendo que um paciente tem depressão, mas agora não posso dar a ele nem transtorno depressivo recorrente nem transtorno depressivo maior. E não quero suportar algum tipo de diagnóstico vago como um transtorno de ansiedade e depressão.
Esse diagnóstico é um lixo, pode incluir qualquer coisa.
Depois disso, irei à consulta de médicos, onde descreverei o caso deste paciente. Juntos, formaremos um plano de pesquisa. Por exemplo, vamos nomear uma ressonância magnética do cérebro, um exame psicológico experimental, eletroencefalografia. Talvez envolvamos especialistas de outras áreas.
Por exemplo, se um paciente tem um distúrbio de movimento, ele pode ter Mal de Parkinson. Para fazer isso, você precisará consultar um neurologista para que ele possa ajudar a verificar esse diagnóstico. Então o mundo inteiro - dê à luz.
Se um psiquiatra não sabe alguma coisa, isso não significa que ele não seja qualificado. Ele não está qualificado se não quiser entender a situação e toma a decisão mais simples, estendendo o rumo diagnóstico sob a condição do paciente.
Ao mesmo tempo, não esqueça que temos a oportunidade de fazer vários diagnósticos. Se eu vejo que a condição do paciente combina tanto com um transtorno alimentar como anorexia nervosa e inclui transtorno de pânico, eu forneço ambos.
— Com que frequência você reúne tal conselho de médicos?
“Podemos coletá-lo quase a qualquer hora. Tudo é limitado apenas pelo horário de trabalho. Mas a necessidade real não surge com muita frequência.
“Dizem que o gênio e a loucura são dois extremos da mesma essência. O que você pensa sobre isso? O que é gênio, na sua opinião?
- A medicina não opera com tais termos. Estas são categorias sócio-filosóficas. É indiretamente claro que sob gênio, e por insanidade queremos dizer propriedades diferentes da média da população. Mas o médico não tem nada a ver com isso.
Um médico começa a ser médico quando um paciente se senta à sua frente e diz: “Doutor, eu sou tão brilhante. Faça alguma coisa sobre isso." Se o paciente não está doente e não vai à terapia, não vamos tratá-lo - nem por gênio, nem por loucura.
— Ou seja, gênios e loucos são apenas pessoas neuroatípicas?
- Sim. Uma pessoa brilhante, insana ou talentosa é apenas um conjunto de características. Mas isso não o deixa doente.
Sobre diagnósticos
- Quais são as doenças mais fáceis e difíceis de tratar, se é possível distinguir desta forma?
- Não existe essa definição. Não depende da doença. Muitas vezes, outros fatores influenciam a recuperação. Vou dar dois exemplos.
Caso leve. Um paciente:
- procura ajuda psiquiátrica a tempo, com o aparecimento dos primeiros sintomas;
- chega a um especialista que realmente tenta entender sua situação;
- recebe o tratamento correto;
- segue as recomendações do médico e suporta o período necessário de tratamento medicamentoso;
- é sensível à terapia.
Tal paciente entra em remissão clínica - de seis meses a um ano. A terapia é cancelada e ele não desaparece do campo de visão do psiquiatra.
Caso difícil. Um paciente:
- gira quando a situação já está em andamento - às vezes há vários suicídios, está esgotado e não tem recursos nem para seguir as recomendações do médico;
- chega a um especialista não qualificado;
- recebe terapia prescrita incorretamente;
- não segue as recomendações do médico;
- é resistente à terapia.
Se notarmos que durante a passagem de dois cursos a condição do paciente não melhora nem em um quarto da gravidade, somos forçados a concluir que este é um caso farmacologicamente resistente. Então você precisa usar regimes adequados para pacientes com resistência aos medicamentos.
- Você poderia nos falar sobre os transtornos mentais mais característicos que são detectados em momentos diferentes, dependendo da idade?
Na maioria das vezes, até 10 anos, os pacientes são diagnosticados com problemas associados a distúrbios do neurodesenvolvimento, doenças do espectro do autismo, TDAH, epilepsia, distúrbios neuróticos.
Após 10 anos - síndromes de hiperatividade, tiques, problemas associados à incapacidade de realizar funções fisiológicas - enurese, encoprese. Além disso, distúrbios afetivos, como depressão infantil e transtornos alimentares, começam a se desenvolver nessa idade.
Mas aos 20 anos, a esquizofrenia aparece - a rainha dos campos. Esta é a idade mais favorável para ela. Há também um florescimento de depressão, transtornos afetivos esquizotípicos e bipolares.
E depois há a ampla psicopatologia da meia-idade: transtornos associados a substâncias, transtornos depressivos maiores, exacerbações esquizofrenia e outros estados.
A psiquiatria tardia já é um processo involutivo, onde vemos, basicamente, os primórdios da demência, mal de Parkinson, mal de Alzheimer e assim por diante.
- É verdade que a doença mental pode ser dividida em endógena - por natureza, genética e exógena - adquirida em decorrência de algumas circunstâncias da vida? Como distinguir um do outro?
- A divisão das doenças em endógenas e exógenas é muito conveniente no processo educacional. A vida é cheia de misturas. Os psiquiatras soviéticos, por exemplo, destacaram os tipos de resposta endorreativa - casos em que um fator externo exógeno atua como um provocador, e então tudo se desenvolve de acordo com o tipo endógeno. Acontece que o paciente não teria adoecido se o ambiente não tivesse dado uma razão.
Mas, mais frequentemente, os psiquiatras não têm uma definição estrita de doenças endógenas e exógenas. Trabalhamos sempre com o material do cliente. E é ele, suas reações a estímulos externos que determinam o quadro clínico da doença.
Assim, uma pessoa, voltando da guerra, vai a desfiles e brilha com medalhas, e a outra, diante do transtorno de estresse pós-traumático, torna-se um bêbado inveterado.
E nesse sentido é mais fácil falar do paradigma biopsicossocial. Inclui as causas do desenvolvimento de um transtorno mental e fatores biológicos, sociais e psicológicos.
Assim, as características do metabolismo das monoaminas no sistema nervoso central são um fator biológico. MAS narcisismo - uma característica psicológica.
E se tomarmos, por exemplo, um prisioneiro de campo de concentração, então ele tem sua própria psicopatologia. Tanto biológica quanto psicologicamente, ele poderia ser uma pessoa absolutamente típica, mas depois de sete anos de trabalho duro, é claro, ele adoeceu. Onde está a endogenia, onde está a exogenia - vá descobrir.
— É verdade que o estado mental e as funções cognitivas das pessoas que tiveram COVID-19 mudam? Como exatamente?
- Para uma parte daqueles que sofreram esta doença infecciosa, é verdade. Isso afeta principalmente as habilidades cognitivas: a quantidade de RAM diminui, a atenção e a perseverança sofrem. Mas, segundo nossa observação, são processos reversíveis. Muitas vezes você só precisa de tempo ou terapia prescrita oportuna.
Importante, que covid, como qualquer vírus, é apenas um fator ambiental desfavorável. Pode se tornar provocativo se uma pessoa já formou uma certa base para o desenvolvimento de certas doenças.
Conselhos práticos de um psiquiatra
— Como escolher um bom especialista? Por regalia, por comentários?
- Não sei. Agora todos podem escrever que ele é um super-especialista, um membro da equipe multi-estrela de alguma clínica que ele criou técnica do autor… A propósito, é melhor ignorar completamente aqueles que criam “métodos de autor”. A descrição de um especialista não é um indicador.
O feedback em psiquiatria também é um fenômeno interessante. Na Internet, por exemplo, existem sites onde as pessoas descrevem suas impressões sobre visitas a médicos. Mas nem seus criadores nem seus usuários muitas vezes entendem que um um psiquiatra na sala de emergência que lida com internações involuntárias não tem cinco estrelas.
Os pacientes entram em contato com ele uma vez e, posteriormente, o veem como o autor de todos os problemas. E deixe-lhe críticas negativas.
Mesmo um médico que trabalha em um hospital e faz seu trabalho conscientemente pode enfrentar isso. As pessoas lhe deixam comentários irados porque, por exemplo, não concordam com o diagnóstico de esquizofrenia e o consideram um insulto pessoal. Ou se eles decidirem que os neurolépticos típicos que são mostrados são “antigos”, e eles definitivamente precisam do “novo”, 3ª geração. Significa o que? O médico é ruim.
É muito difícil usar essas classificações. Provavelmente, hoje o boca a boca, com toda a sua subjetividade, é a ferramenta mais confiável. Se você está procurando um médico, pode perguntar a seus amigos sobre isso - quem e onde recebeu ajuda.
A maneira mais fácil de entender que tipo de médico está à sua frente é na própria recepção. Se ele procura ajudar, estabelece contato normal com você, não puxa o cobertor sobre si mesmo e você se sente confortável, isso é um bom sinal.
É possível realizar um check-up de saúde mental por conta própria? Como fazer isso?
- Um critério simples: se você perceber que sua esfera mental reduz a qualidade de sua vida, entre em contato com um especialista. Ninguém está interessado em fazer diagnósticos a torto e a direito. Será mais fácil para o médico realizar uma consulta inicial, dizer: “Faça educação física” e dar as recomendações mais gerais se não houver necessidade de interferir nessa situação. Ninguém está interessado em tratar pessoas saudáveis.
Além disso, há auto-questionários, que pode responder apenas a uma simples pergunta: “Está na hora de eu procurar ajuda profissional qualificada?” Diagnosticar e prescrever tratamento com a ajuda deles não funcionará.
- Você pode recomendar alguns deles?
- Escala depressão e escala ansiedade Beck. Mas eu realmente não quero promovê-lo.
Por que as pessoas não se autodiagnosticam?
- Sim. Nunca pesquise seus sintomas no Google.
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